有关坐骨神经痛的最新研究证据汇总。
坐骨神经痛是指沿着坐骨神经的走行从臀部向下放射的疼痛。古代希腊人和埃及人已经怀疑腰椎问题与腿痛之间的关系。据称，希波克拉底是第一个使用“坐骨神经痛（sciatica）”一词的人，该词源于希腊语中的髋关节“坐骨（ischios）”。
坐骨神经痛的患病率和发病率差异很大。Cherkin估计西方国家的发病率为每千人中有5例。在荷兰，年有,例坐骨神经痛新病例。在丹麦最近发表的一项研究中，腰痛患者的坐骨神经痛患病率在2％至11％之间。
1
什么是坐骨神经痛？在大多数情况下，坐骨神经痛是由腰椎间盘突出后盘内组织压迫神经根引起的。少见的原因包括腰椎滑脱，椎管狭窄，椎间孔狭窄和恶性肿瘤。所有这些原因的共同点是，腰神经根受到了压迫，这可能导致炎症。有证据表明，坐骨神经痛的原因不单纯是是神经根受到了卡压，而是压力、炎症和自身免疫反应联合作用的结果。■神经根受到压迫（来自于网络）
2
诊断诊断程序主要基于患者的症状（病史）和体格检查的结果。由于在病史采集和体检结果中没有单一的症状，其敏感性或特异性足以确定坐骨神经痛，因此临床指南建议将病史采集和体检结合起来以得出结论。在病史采集中，提示坐骨神经痛的征兆有：■腿痛占主导地位（比背痛更多）；■腿痛的位置（即，评估腿痛是否向下辐射到膝盖以下，以及是否与神经对应皮节对齐）；■感觉异常和/或感觉丧失（大致）与受影响的脊髓根部的皮层一致；■肌层分布无力和/或反射改变；■咳嗽，打喷嚏和/或深呼吸会增加腿部疼痛。■神经支配区域分布图（来自于网络）如果不是突然发作而是症状逐渐加重，则提示坐骨神经痛的可能性会进一步增加；但是有些情况下这些症状会很快发生并且变得强烈而持续。许多物理测试具有较小的诊断价值：肌肉力量的丧失，尤其是当L5受到影响时，足背屈的丧失；弯腰摸脚尖时手指与地面的距离增加（25厘米）;跟腱反射的消失；直腿抬高测试（敏感度较低，但阴性测试表明坐骨神经痛的可能性降低了）；交叉直腿抬高试验阳性（坐骨神经痛的可能性增加）。当多个体征，症状和体格检查均呈阳性时，认为坐骨神经痛的诊断可能性更高，尤其是当病史和体格检查的结果可归因于一个神经根时。在诊断过程中，需要排除严重的潜在病理状况（如创伤，癌症或严重感染）。当出现鞍区感觉异常、膀胱功能，肛门括约肌功能和性功能下降，则可能出现马尾综合症，应立即转诊。临床指南不建议对坐骨神经痛患者常规使用影像学作为进一步的诊断程序，也不建议通过影像学为非特异性腰痛寻找特定的病因。尽管指南如此，但患者通常会进行影像学检查并将结果提交给治疗人员，用于检查症状是否与影像学表现一致。
3
治疗与预后坐骨神经痛患者的首选治疗是保守治疗，包括提供有关坐骨神经痛的信息和解释影像学结果，以及给予患者保持活跃的建议。尽管对于坐骨神经痛预后的共识通常是积极的，因为大多数坐骨神经痛患者都是自限性的，随着时间的推移疼痛会减轻，但还需要进一步的研究提供更直接的证据。在英国发表的一项研究指出，对与背部相关的腿痛（包括坐骨神经痛）进行初级护理的患者，有55％的坐骨神经痛患者符合改善残疾的标准（即一年后功能障碍情况改善≥30％）。由于所有这些研究都包括某种（保守）治疗，因此真正（未治疗）的预后尚不清楚。
4
信息给患者的信息应包括对坐骨神经痛的性质和预后的解释。此外，应该告知患者，除非有充分理由（例如，怀疑马尾综合症或骨折），否则不建议进行影像学检查。建议不进行常规影像学检查的原因之一是，影像学结果在确定保守治疗方案或改善预后方面尚无明确作用。Herzog等人的研究描述了一个有说服力的例证。一名有腰痛和右L5神经症状病的63岁妇女在3周内被送到10个不同的区域成像中心。每个中心都将其作为常规患者进行了影像学检查。在这些中心的报告中，放射科医生没有对患者情况得出一致性结论，并且在所有10项成像报告中，三分之一的结果只出现了一次。作者得出的结论是，这表明放射科医生在决定要在诊断报告中包括哪些内容时，所采用的标准是有实质性差异的，而在解释影像学结果中异常情况时，这种差异最大。对14项高质量病例对照研究的系统综述（总共涉及3,多名参与者）表明，尽管MRI显示椎间盘膨出，椎间盘退变，椎间盘突出，椎间盘突出和椎体滑脱等情况，但疼痛与这些影像学改变的因果关系尚不清楚。此外，腰椎间盘突出症很可能自发消退。建议不要进行常规影像检查的另一个原因是，成像可能会对患者产生负面的心理影响。一项随机试验评估了急性腰痛和/或神经根病患者的诊断结果对临床结局的影响。总共名参与者（其中39％患有神经根病）被随机分配到“盲人”治疗组（患者和医师对MRI结果不知情）或“非盲人”治疗组（48小时内提供MRI结果）。在“盲人”和“非盲人”参与者之间，主要的临床结局（残疾，疼痛和患病天数）没有差异。但是，与“非盲人”治疗组相比，“盲人”治疗组的参与者的总体健康状况得到了改善。
5
运动疗法保持活跃的建议被认为是保守治疗的重要内容。临床指南鼓励坐骨神经痛患者保持积极的身体活动，不建议卧床休息。中等程度的证据表明，保持活跃的生活方式减轻了患者腿部疼痛和残疾的程度。关于运动疗法的建议在临床指南中有所不同，因为尚缺乏定论。丹麦的康复指导原则建议将有监督的锻炼作为常规护理的补充。运动疗法包括定向运动，运动控制训练，神经活动或力量训练。在临床实践中，这意味着训练的类型应与患者的具体症状和期望以及治疗师的在训练方面的特长相结合。荷兰的临床指南建议，当患者的症状持续时间超过6至8周并没有明显改善时，进行运动疗法。另一个适应征是，患者功能水平下降，需要更深入的训练计划和指导，以改善身体功能水平。运动疗法的最终指征是患者患有高水平的运动恐惧症。■运动疗法（来自于网络）
6
脊柱手法治疗物理治疗师和手动治疗师经常为患者提供脊柱手法治疗（SMT）。手法治疗用于描述各种技术，包括在生理运动和附属运动范围内移动一个或多个关节以改善脊柱关节运动或功能的技术。低速技术和快速技术通常是有区别的。低速技术包括在患者活动范围内的低速度，小幅度或大幅度被动运动技术。快速技术包括在被动或生理运动范围的终末范围以小幅度施加到关节的高速冲击。■腰椎手法治疗（来自于网络）通常，手法治疗的影响很小且只是短期作用。三项随机试验评估了手法治疗在坐骨神经痛治疗中的价值（如下图）。就结果来看，手法治疗对坐骨神经痛有一定的疗效，建议物理治疗师除了常规治疗外，还可以考虑向近期发作的坐骨神经痛患者提供手法治疗。■手法治疗在坐骨神经痛治疗中的价值（来自于网络）
7
药物患者可能会因疼痛而服药，并可能会询问治疗师。因此，物理治疗师需要具有关于药物有效性的知识。在一项系统综述中，纳入了23项随机试验，以评估各种类型的药物治疗坐骨神经痛的有效性，包括非甾体类抗炎药，皮质类固醇，抗抑郁药，抗惊厥药，肌肉松弛药和阿片类镇痛药。这项研究表明，在大多数情况下的，药物与安慰剂没有显著差异，或者疗效的差异尚不确定。在急性坐骨神经痛中，基于中等质量的证据表明，皮质类固醇可在短期内改善疼痛。一些针对急性坐骨神经痛的个体试验表明，非甾体类抗炎药的获益不大。目前尚不清楚哪种止痛药对坐骨神经痛患者最有效，而用于治疗坐骨神经痛的药物可能具有相当大的副作用。因此，荷兰的临床指南仅谨慎地建议使用止痛药，主要用于严重疼痛的患者。丹麦指南未包含有关坐骨神经痛止痛药的任何建议。最近，对27项研究进行了系统评价，评估了联合用药是否可以带来更大的镇痛效果。结果表明大多数药物组合，对患者的疼痛和残疾情况没有影响或只有很小的影响。
8
手术管理如果症状持续存在，且采取了保守治疗后，但仍未得到任何改善，指南建议转诊给脊柱外科医生，以评估是否有腰椎手术的适应症。外科医生需要仔细评估患者临床表现与从手术中获益的可能性。最近发表的系统综述评估了手术是否比非手术治疗更有效。包括名参与者的七项随机试验结果表明，手术效果不明显：在长达26周的随访中，与非手术干预相比，手术干预组的疼痛减轻了6至26点，一年后，两组的疼痛评分没有明显差异。对于身体机能，组间差异也很小。此外，再次手术的发生率在0％到10％之间。■手术疗法（来自于网络）
9
术后康复常规椎间盘切除术后的恢复率在第4周时为66％，在第8周时为75％，而在2个月时恢复工作率为15％。两年内，有77％的椎间盘切除术后患者恢复良好。对39项队列研究（13,名坐骨神经痛参与者）的系统评价表明，在5年的随访中多数患者仍处于中等程度的疼痛和残疾：0至评分的平均疼痛评分为21至30分，平均残疾评分为13分。术后康复旨在加快恢复日常活动和/或工作的速度，并防止慢性症状的发展。术后早期康复：各种术后程序之间的一个重要区别是它们的起点。一项随机试验评估了与不进行转诊相比，转诊进行早期康复治疗（腰椎间盘突出症手术后立即开始）是否有效且具有成本效益。在住院期间，所有患者均接受常规的术后护理（即治疗师或护士会提供有关日常生活的转移和活动的建议和说明，并且患者会收到一本提供康复建议的小册子，主要是关于日常生活活动、以及针对肌肉增强，核心稳定性和动员的运动建议）。实验组的患者在出院后第一周开始接受早期康复治疗。在6至8周内，物理治疗师旨在逐渐增加锻炼强度和对患者重要的活动。对照组没有转诊。结果显示，对于任何主要结局（总体感觉恢复，身体机能或疼痛），早期康复治疗和无转诊对照组之间在临床上均无重要的总体差异。术后4至6周开始进行术后康复：评估腰椎间盘手术后康复效果的系统评价包括22项随机试验，涉及名参与者。在手术后4至6周开始的程序，将各种类型的康复（分级活动，力量和伸展训练）与某种其他形式的运动进行比较时，没有发现差异。这些结果带有不确定性，因为它们是从低质量的证据到非常低质量的证据得出的，因此不能对一种类型的康复计划提出强有力的建议。当将物理疗法与不进行任何治疗或仅进行教育进行比较时，结果表明，物理疗法在治疗后立即具有更好的止痛效果和身体机能。五项研究（名参与者）的研究表明，在短期随访中，运动疗法比不进行训练在缓解患者疼痛方面更有效。四项试验（名参与者）表明，锻炼对改善患者的的功能状态更为有效。一个有趣的现象是，一项试验表明，综合康复方案，特别是专注于恢复工作能力的方案，会让患者比日常护理更快地返回到工作岗位。
10
总结坐骨神经痛是一种症状而不是特定的诊断，临床实践中以保守治疗为主，在进行影像学检查和手术治疗之前应该谨慎地判断适应症。运动疗法具有减少疼痛和改善功能的作用，想发挥其最大效果，还需要治疗师应该学习更多知识，以制定以患者为中心的锻炼计划。-End-文中标注来源于网络图片，版权归原作者。若有不妥之处，请私信告知我们将予以删除。
﹀
﹀
﹀
坐骨神经由腰神经和骶神经组成。来自L4-L5神经和S1-S3神经根，是所有神经中最粗者。坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次横过闭孔内肌，上下孖肌及股方肌的后方，支配这些肌肉，并沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，途中发出肌支至大腿的屈肌，坐骨神经在到腘窝以前，分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。然而坐骨神经痛确切地说一种表现为综合征的临床症状，并非特定临床诊断，没有标准的共同定义，以坐骨神经行径及分布区域的疼痛为表现，由于缺乏共同定义，坐骨神经痛患病率的变异性也很大。Konstantinou和Dunn(8)的一项综述发现，坐骨神经痛的患病率估计在1.2%到43%之间。男性高于女性，45-64岁人群中患病率最高。尽管坐骨神经痛通常被认为是椎间盘问题，但我们不应该忘记可能还有其他原因，在临床中最常见如：?椎管内肿瘤或神经丛转移；?硬脑膜纤维化，腰椎管狭窄；?严重的骨质疏松症；?腰椎关节病，腰骶畸形，腰椎或骶椎椎体骨折；?先天性或创伤性脊柱滑脱；?硬膜外静脉阻塞；?关节炎，感染，神经病；?内脏痛；?双腿差异过大因此在临床物理治疗中鉴别诊断尤为重要，在精准评估的基础上采取合理的治疗方式，避免追逐疼痛，从而迷失了正确的治疗方向。参考文献：1.Ostelo,Raymond.().Physiotherapymanagementofsciatica.JournalofPhysiotherapy.66.10./j.jphys..03..
往期好文
好文！必须在看预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
